胰岛素样生长因子结合蛋白1，胎膜早破，医友生物

胎膜早破的诊断与处理指南（2015）

中华医学会妇产科学分会产科学组

中华妇产科杂志, 2015,50(01) : 3-8. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.01.002

胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%，PPROM是早产的主要原因之一^[^1,2,3,4]。PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略，一直是产科临床工作中的棘手问题。目前，国内对于不同孕周PPROM的处理原则缺乏共识；对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范。

因此，有必要制定足月PROM和PPROM的诊断与处理指南。本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及***的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在规范和指导PROM的诊治。

一、总论

（一）PROM的病因和高危因素

足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM（Ⅱ/B级）。

1．母体因素：

反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。

2．子宫及胎盘因素：

子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。

（二）PROM的诊断

1．临床症状和体征：

孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的"漏尿"，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。

2．辅助检查：

（1）阴道酸碱度测定：

正常阴道液pH值为4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性^[^1,2,3,4]。pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%^[^2]（Ⅱ/B级）。

（2）阴道液涂片：

取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性^[^3]。其诊断PROM的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%^[^2]。通常，在上述检查不能确定PROM时使用（Ⅱ/B级）。

（3）生化指标检测：

对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用***多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1（insulin like growth factor binding protein-1，IGFBP-1），胎盘α微球蛋白1（placental alpha microglobulin-1，PAMG-1）^[^1,2,3,4,5,6]。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率^[^7]，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇（Ⅱ/B级）。

（4）超声检查：

对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM^[^1,2,3,4]。